| お車のメーカー |
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| 車種（*） |
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| 年式（*） |
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| 車名型式（*） |
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| エンジン型式 |
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| 車検期間（*） |
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| 走行距離（*） |
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| シフト |
オートマ
マニュアル
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| ハンドル |
右
左
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| 色（*） |
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| ドア数 |
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| 排気量 |
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| お車の状態（*） |
自走走行可能
少しなら動く
動かない(エンジンかかる）
動かない(エンジンかからない) |
お車の状態で【動かない】を選択された方は、
動かない原因等を判る範囲でご記入ください |
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| お名前 |
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お車の保管先ご住所
（*）
市区町村までは必ず、入力ください |
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| 携帯電話番号 |
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| 電話番号 |
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| E-m@ilアドレス（*） |
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| その他、御意見・御要望など、ございましたら記入下さい |
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